Formulaire CERFA n°47-bis

Demande de sortie thérapeutique encadrée

Identité du patient

Nom / Prénom SCH., William L. F.

Date d'admission Le jour où il a vu Anna pour la 1ère fois

Unité de soins Pavillon B — Cas amoureux non-résolus

Régime alimentaire Mange seul, refuse de cuisiner depuis 3 mois

Diagnostic principal

Syndrome Anna-centrique aigu, stade III.

Le patient présente une obsession monothématique stable et bien documentée. Pronostic réservé en l'absence d'intervention rapide.

Observations cliniques

Prononce le prénom « Anna » en moyenne 47 fois par jour (mesuré).
Sourit sans raison apparente toutes les 6 minutes.
Trois tentatives d'évasion par la fenêtre cette semaine.
Refuse les médicaments — demande à la place « le numéro d'Anna ».
Le personnel rapporte un état globalement stable mais grave.

Traitement prescrit

URGENT

℞

1 (un) dîner avec Anna
Posologie : mardi 12 mai, 20h00
Durée minimale : 2h. Restaurant au choix du patient.

Effets indésirables possibles : rires prolongés, regard insistant, tentatives maladroites de payer l'addition.

Sans ce dîner, le patient ne pourra en aucun cas être libéré du service.

Signature du médecin référent

Mlle Anna — décisionnaire

Demande de sortie thérapeutique encadrée

Prolongement d'internement

À mardi.